Carnets d'un Passeur

Le premier coup de feu, la goutte d’eau, est venu de mon « beau-frère ». Il s’est inquiété auprès de ma soeur de sa pilule. D’après lui, c’était peut-être une mauvaise idée de prendre des produits de synthèse, comme ça. On sait jamais, avec les effets secondaires, tout ça. Un beau monologue paternaliste (le mot est d’elle, pas de moi) d’une heure au terme duquel ma soeur lui a expliqué que s’il voulait pas faire ceinture, ben il n’avait pas le choix.

Vous allez me demander pourquoi un mec qui n’y connais strictement rien en contraception s’est tout d’un coup amusé à remettre en cause la prise d’oestroprogestatif de 4e génération par ma soeur. C’est que quelqu’un porte plainte contre Bayer parce que sa pilule lui a causé des problèmes thrombo-emboliques et que tout le monde en parle beaucoup. Je ne sais pas où ira cette plainte ou si elle aboutira à quelque chose. Il y a des gens qui commencent à l’imiter en France et aux USA.

Bon. Attention, article fleuve.

Il faut remettre un peu d’ordre là dedans, parce que là, ça devient un peu le bordel, à mon humble avis. L’avis qui suit n’est que celui d’un jeune diplômé. Je suis sage-femme depuis moins de six mois, je n’ai pas effectué de revue systématique de la littérature depuis (mais bon, ça devrait pas trop dater quand même).

Ce débat me concerne parce que je suis prescripteur de cette contraception pour toutes les femmes qui ne présentent pas de pathologie (diabète, hypertension, maladie métaboliques, antécédents moches et j’en passe) et que même si je ne suis pas fan de la culture de la pilule qui existe en France, il faut reconnaître que c’est l’un des moyens les plus utilisé par les femmes et qu’il m’arrive plutôt souvent d’en prescrire.

On va prendre tout ça dans l’ordre, je vais essayer de voir pourquoi le monde marche sur la tête.

Le paragraphe « pour les nuls »

Mes lecteurs qui appartiennent au corps médical peuvent sauter ce paragraphe. Les autres, restez un peu.

On va parler de deux points techniques : les pilules contraceptives oestroprogestatives de 3e génération et des accidents thrombo-embolique. C’est le moment où les gens vont me dire d’arrêter de parler jargon.

Donc d’abord, la pilule oestroprogestative. 

Donc la contraception, c’est tous les moyens réversibles qui existent pour empêcher la survenue d’une fécondation d’un ovule (un gamète femelle, le petit oeuf qui sort des ovaires) par un spermatozoïde (un gamète mâle, issue de l’armée des quelques millions envoyé par quelqu’un dans un jet de sperme). Il existe plein de moyen de contraception, et parmi eux, les pilules hormonales.

La pilule oestroprogestative est une pilule qui contient deux hormones (des messagers chimiques qui vont avoir des actions sur plusieurs organes du corps) : la progestérone et l’oestrogène. Il existe également des pilules dites microprogestative qui ne contiennent que de la progestérone. En gros, on a remarqué qu’en maintenant un taux de progestérone stable dans l’organisme d’une femme, on empêchait plusieurs mécanismes qui favorisent normalement la fécondation (c’est ce qu’on appelle les verrous de la contraception hormonale). On empêche entre autre l’ovulation.

Les hormones que l’on trouve dans ces pilules sont des hormones synthétiques. Pourquoi ? C’est une excellente question. Il faut savoir que les hormones naturelles ne se contentent pas d’envoyer des messages, elles sont parfois aussi des produits intermédiaires. Un hormone peut donc à la fois donner un ordre à un endroit (ce qu’on attend d’elle dans le cadre de la contraception, donc) et aussi être utiliser à un autre endroit pour créer quelque chose d’autre. Par exemple une autre hormone qui aura d’autres effets que l’on attendait pas (on parle alors d’effet secondaire ou d’effet indésirable). L’ajout d’oestrogène permet de réduire un peu ces effets.

Se pose alors la question de la génération de l’hormone de synthèse. La première génération de pilule mise sur le marché avait des hormones de synthèses proche des hormones naturelles, mais donc des effets secondaires important. Les femmes ne sont pas égales face aux effets secondaires, donc certaines l’ont bien supporté et d’autres moins. Il s’est alors posé comme question pour l’industrie pharmaceutique de mettre au point des progestérones de synthèse plus spécifique (même action, mais moins d’effet secondaire) avec plus ou moins de succès. Ainsi on a vu arriver des deuxièmes, troisièmes et maintenant quatrièmes générations (la première génération n’est plus commercialisée, ou presque). Ca, c’est sur le papier. Souvent on essaye une deuxième génération, puis si c’est trop dur pour la patiente, on passe sur une troisième ou une quatrième pour essayer. On finit généralement par en trouver une qui convient à la patiente.

D’accord, c’est quoi un accident thrombo-embolique ?

Comme tous les gros mots, ça ira mieux en décomposant : thrombo viens de thrombus. C’est le mot savant pour dire caillot, c’est à dire quand certains éléments du sang (les plaquettes, entre autres), se mettent ensemble pour former un amas compact. Le but normal d’un thrombus, c’est de se mettre sur une blessure pour arrêter le saignement. Ce mécanisme porte le nom de coagulation. Si vous voulez vous faire un thrombus maison, faites vous saigner un peu (ne faites pas ça si vous êtes hémophile), mettez du sang dans une coupelle et une fois que vous avez un ou deux millilitres, attendez trente à quarante secondes. Vous obtenez un amas, c’est un thrombus.

Le embolique viens d’embolie qui en grec veut dire « irruption ». Il existe plusieurs type d’embolie : gazeuse (avec des bulles de gaz, par exemple d’azote, le cauchemar des plongeurs sous-marins), amniotique (avec du liquide amniotique ou des morceaux de placenta, le cauchemar des sages-femmes et de toute équipe obstétricale) et donc, thrombique.

Un accident thrombo-embolique, c’est donc un caillot qui s’est formé quelque part dans le corps (souvent une veine) et qui se retrouve largué dans la circulation sanguine. Ce caillot va aller quelque part et finir par boucher quelque chose. Deux possibilité : une artère ou une veine, ce qui peut avoir comme conséquences souvent des phlébites, parfois des infarctus (du coeur, des muscles, du cerveau), des embolies pulmonaires, ou des ruptures d’anévrismes, avec toutes les conséquences que ça implique. Les conséquences d’une thrombo-embolie, donc un accident thrombo-embolique, sont toujours des urgences, souvent vitales, et les traitements ne sont pas anodins.

Voilà pour les gros mots, maintenant, retour au sujet de base :

Je ne vais pas m’étendre là dessus, il y a déjà deux excellents blogueurs qui ont couvert le sujet. Les deux que je retiens (parce qu’ils ont des approches complémentaires) sont Dupagne et Winckler. Le coeur du débat actuel, c’est que les pilules contenant des progestatifs de 3e ou de 4e génération augmenterait le risque d’accident thrombo-embolique.

En fait, déjà, la pilule oestro-progestatif augmente ce risque. Si on prend une notice (vous savez, le papier chiant à l’ouverture) et qu’on la lit, on se rend compte qu’il est bien noté que ces pilule peut avoir comme effet indésirable dans des cas très rares (dans les 1 sur 10 000 utilisatrices) un accident thrombo-embolique. Ce risque légèrement accru est suspecté depuis longtemps (cela explique d’ailleurs pourquoi on ne prescrit pas des 3e et 4e génération en première intention, mais seulement si les effets secondaires sont mal tolérés par la patiente).

C’est aussi pour ça que ces pilules ne sont prescrites que dans le cadre d’une consultation médicale où l’on vérifie que les patientes ne présentent pas de risque supplémentaire d’accident thrombo-embolique. A noter que cette augmentation des risques est souvent liée au tabagisme après 35 ans, les maladies de la coagulation (et la thrombophilie) que l’on dépiste beaucoup sur les antécédents, et la prise depuis moins de 24 mois (en gros, celles qui prennent une 4e génération depuis longtemps, et qui n’ont pas fait d’accident thrombo-embolique ont peu de chance que ça leur tombe dessus).

Mais que fait le gouvernement/la police/l’Etat

Et bien le gouvernement légifère en urgence, comme toujours quand une situation est médiatisé. Parce qu’au lieu de se poser et de réfléchir au problème, il faut agir, de peur de paraître inactif (même si cette tendance s’est un peu atténuée depuis mai-juin, ça reste dans l’air du temps).

En gros ils ont évoqués grosso-modo deux actions qui me semblent toutes les deux plus inepte l’une que l’autre.

D’abord on promet un déremboursement au 31 mars par la sécurité sociale. Ces pilules ne sont pas toutes remboursées, mais certaines le sont. Je pense que c’est une connerie. Personnellement je ne vois pas ce que ça changerait, à part faire payer les patientes plus chère pour pouvoir prendre une pilule qu’elle tolère bien et pour laquelle elle ont peu de risque et essayer d’économiser des sous… Non je vois pas. Ah si, faire baisser la consommation de ces pilules par les patientes, voir les retirer du marché.

Ce que je trouve vraiment crétin c’est qu’on essaye d’arriver au risque zéro (alors que les 2e générations présentent un risque) alors que tout ce qu’on va arriver à faire, c’est que des patientes sous 2e générations qui ont trop d’effets secondaires vont arrêter leur pilule et se retrouver avec une grossesse. Je leur suggère donc de regarder les risques thrombo-emboliques pendant une grossesse et de faire les calculs des risques.

Pour ma part je pense que ce sur-risque assez léger (on passe de 0,02% à 0,04% hein) justifie de ne les prescrire qu’en deuxième intention pour les patientes ne présentant pas de risque au départ. A ce qui me répondront que je suis un béotien en économie de la santé (je ne m’en défends pas), je rétorquerai qu’à mon humble avis le nombre de grossesse non désiré obtenu par le retrait des 3e et 4e génération a un coût qui dépasse sensiblement (à la louche) celui du traitement des phlébites liés à ces pilules. Mais bon, là je peux me tromper.

Ensuite on a évoqué la possibilité de réserver la prescription aux spécialistes. J’ai envie de hurler un peu. 10lunes l’a fait hier soir et je suis d’accord avec elle. Déjà, le fait de réserver ça aux spécialistes alors qu’ils n’ont que ça à faire (ben oui, quoi, les colposcopies, le suivi des cancers, les suivis d’endométriose et de PMA, les activités d’obstétrique pathologique, tout ça, c’est peanuts, on peut leur ajouter ce truc dédié non ?) et là, c’est peut-être la seule fois dans ma vie où j’écrirai ça, mais le SynGOF est d’accord avec moi. Ouais, moi aussi ça me choque un peu. D’ailleurs ça serait comme injecter la syphilis à un immuno-déprimé : ce sont beaucoup les spécialistes qui prescrivent ces 3e et 4e générations.

Quelqu’un d’autre a aussi proposé de réserver les contraceptifs oraux aux médecins traitants. Là, moi je trouve qu’on oublie beaucoup les sages-femmes derrières. On a pas oublié nos compétences là dedans ? Parce qu’au fond, on parle de risque pour qui ? De patientes plutôt jeunes, en bonne santé, sans pathologies particulières ; bref le profil complet des femmes qui consultent les sages-femmes libérales pour leur suivi gynécologique.

Dans quel camps sommes-nous pour une agence qui ne comporte pas de sage-femme dans ses comités ? Sommes nous des care providers comme des médecins traitant gynécologues avec une relation privilégiée et un suivi préventif ? Sommes nous des care providers spécialistes de la santé de la femme de la prévention des pathologies gynécologiques ?

Ou sommes nous juste oubliées, comme d’habitude ? J’ai peur d’apporter une réponse.

Les mauvais effets de la médiatisation

Moi ce qui me choque le plus, c’est surtout le tapage médiatique actuel. J’en entends parler beaucoup, et en fait, je trouve ça mauvais parce que d’autres personnes qui ne sont pas des professionnels de santé en entende beaucoup trop parler aussi.

En fait, beaucoup de monde craint un autre pills scare (la peur/panique de la pilule), c’est à dire que des patientes profanes et paniquées qui ne comprennent pas tout ce qu’on dit mais qui voit des néons rouge « danger » qui clignotent partout, décident d’arrêter leur pilule (attention au son, vidéo sur la plage).

Toi, si tu lis ces lignes, ne fais pas ça. C’est une mauvaise idée. 

Si on lit la littérature suivante, on peut voir que les conséquences en terme de prise en charge sont avant tout une augmentation des grossesses adolescentes et des grossesses non désirées (avec toutes les conséquences) alors que la réduction de la consommation des pilules de la 3e génération n’ont strictement aucun effet au niveau santé publique sur les accidents thrombo-emboliques (sur le British Medicine Journal, en anglais). Après le pill scare de 1995, cette étude rétrospective étudie les femmes sous contraceptifs oraux de 15 à 49 sur deux périodes : 1993 à 1995 puis 1995 à 1998. L’étude conclut :

Si la contraception orale contenant du gestodene ou du désogestrel (note d’Orcrawn : que l’on trouve dans les 3e générations) présente un risque deux fois supérieur d’accident thrombo-embolique veineux comparé aux plus vieilles molécules, une réduction de leur utilisation devrait réduire l’incidence des accidents thrombo-embolique idiopathique (note : sans explication extérieure). Nous n’avons pas trouvé un tel changement. Il n’est pas apparu de différence dans aucun des groupes d’âge. De plus, il y avait un excès substantiel de cas par rapport au nombre de cas attendu si les contraceptifs oraux de troisième génération doublaient le risque d’accident thrombo-embolique.

Le taux de détection pourrait avoir augmenté à cause du pill scare de 1995 qui a alerté les médecins sur la probabilité d’accidents thrombo-embolique chez les femmes qui prennent des contraceptifs oraux. Si cela était arrivé, cependant, le nombre de cas aurait dû augmenter immédiatement après les annonces de 1995. Aucune augmentation de cette sorte n’est apparente.

Sur cette deuxième période les pilules de la 3e génération avaient fait l’objet de recommandations drastiques pour une baisse des prescription.

Cette polémique est un peu symptomatique des débats qui occupent la santé en France chez les politiques. Une femme porte plainte contre Bayer parce qu’elle a fait un AVC et qu’elle estime que c’est leur faute. C’est son droit le plus strict. La plainte n’a abouti nul part pour l’instant et tout cela suit son cours. Pourquoi cela fait-il les gros titres ? Pourquoi, 13 ans après qu’on ai signalé pour la première fois qu’il y a un sur-risque pour les troisièmes générations, le ministère de la santé décide-t-il de prendre des mesures ? Alors que ces mesures n’auront en définitive aucune conséquence positive en terme de santé publique ?

La pilule reste un médicament, avec des effets bénéfiques et néfastes, ce n’est pas un simple bonbon.

Je pense que la seule conclusion valable que nos décideurs devraient retirer, c’est que les femmes doivent avoir droit à des consultations de qualité où une information est possible dans de bonnes conditions, pour lui laisser un choix libre et éclairé de sa méthode contraceptive.

Peut-être, alors, verrons nous une diminution de ce paradoxe français de la pilule reine.