Oh, oh, oh, Jolie Poupée.

Cet article a été écrit plus ou moins en direct, et à peine retravaillé (si cette phrase saute, c’est que je l’ai beaucoup retravaillé). Je pense que cela donnera un article intéressant.

La question de fond que je vais essayer d’aborder est : peut-on apprendre l’obstétrique sur un mannequin de simulation ? Et, aussi, est-ce que j’ai le niveau, est-ce que nos études suffisent… J’ai conscience que mon expérience isolée amènera à une réflexion superficielle. J’espère qu’il y aura un débat derrière (je vous enjoins à réagir), et, si j’y pense, je vous enverrai vers le mémoire d’une future-consœur (quand il sera en ligne) qui, justement, fait qu’on se retrouve dans l’antichambre de la peur aujourd’hui.

 

Acte 1 : 14h dans un département d’anesthésie

Au sous-sol des urgences du C.H.U., entre trois box de consultation, se trouve un couloir empli de bureaux. Les lieux sont modernes, sans doute rénovés depuis peu au vu du bâtiment général qui date plutôt des années 80. On croise des internes en blouse, des professeurs en chemise et des secrétaires occupées à prendre le café. Nous sommes accueillis par une collègue qui nous a proposé la simulation dans le cadre de son mémoire. Pour elle c’est une chance inespérée de nous voir dans le feu de l’action pour croiser la réalité avec ses résultats (je pense que ça doit être ça, ce qu’elle a derrière la tête, non ?) et pour nous il s’agit de faire joujou avec une poupée de luxe en silicone médicale, le genre qui parle, qui bouge, qui hurle et qui pisse le sang. Je crois.

14h40 : deux filles de ma promo sont passées. Elles ont une tête bizarre. « Alors ?! Elle est morte votre patiente ? » lance une fille au fond de la salle. Silence gêné, petit sourire. « On a pas le droit de vous le dire. » Évasives jusqu’au bout. Autour de moi ça papote et ça bosse. Moi je psychote un peu sur ce qu’ils me réservent de l’autre côté de la porte. Hémorragie ? Éclampsie ? Embolie Amniotique ? HELLP avec CIVD ? Je réfléchis au pire qui puisse nous arriver. Au pire on utilisera la méthode de base : masser, oxygéner, remplir, appeler à l’aide et balancer ce qu’on peut dans la bataille pour aider cette machine.

15h10 : d’autres binômes sortent. Les sentiments sont mitigés. Tout le monde a l’air content de son passage.

15h25 : il semble que le simulateur soit en panne. C’est un retard, donc scène typique : les gens parlent, râlent, restent les bras croisés, appellent 2/3 de leur répertoire téléphonique en criant dans le combiné. L’humeur est à l’orage. Un petit groupe de fille se demande pourquoi on n’est pas formés à la sémiologie de base (actuellement ce module a été ajouté au programme des L2). Les doutes qui sont les miens émergent : où est-ce qu’on va bosser plus tard, arriverons-nous à survivre dans ce monde professionnel hostile ? Comment on vit à Paris avec 1819€ brut + prime pendant les 3 ans que durera notre CDD ?

16h15 : toujours rien. Le débriefing du groupe précédent semble avoir commencé… Mon groupe raconte des histoires de plus en plus désabusées. D’une certaine façon ça me réconforte de ne pas être le seul à être au fond du trou en ce moment. Tout le monde a des problèmes de moral, de motivation. Tout le monde a le même état d’esprit un peu défaitiste. On dirait que ces études éreintes la motivation comme un pneu qui s’use sur une route trop accidentée.

 

Acte 2 : Introducing Poupée

16h30 : Binôme, blouse. Nous entrons dans la salle où se trouve notre Poupée. Foutredieu, qu’est-ce qu’elle est moche. L’anesthésiste est fier. « Regardez, elle bouge, elle respire et elle cligne même des yeux. Vous pouvez lui faire plein de chose ! » Son odeur de transpiration me frappe en plein museau. Poupée est là, presque endormie. Il nous montre l’entrejambe « Hey, c’est une femme, vous avez vu ?! » Amazing ! Puis il fait le tour des instruments. Elle est perfusée. Déjà. Tout d’un coup je sens le stress monter un peu. Mes collègues commence à échanger leurs pires histoires de chasse une fois revenues dans la salle (nota : faire un jour un article sur les histoires de chasse).

16h45 : Premier binôme revient. « Pfiou, c’est la pression… » Je suis dans le 3e. 10 minutes. 10 longues minutes.

17h15 : Passage mouvementé. Je m’attendais à bien à une embolie amniotique, mais je ne savais pas que ça ressemblait à ça. D’un coup on se sent tout petit face à soi-même. Dans la vrai vie il parait que le tableau que j’ai vu sur 10 minutes sur développe parfois sur plus de 45 minutes. On est entré dans la salle avec Poupée qui se sentait mal. Tableau de confusion mentale suivie par une tachycardie et une hypotension. C’est un choc non ? Non ?! Et d’un coup, la saturation qui s’effondre, le pouls qui s’arrête. J’ai juste dit « J’ai plus de pouls ». Mon binôme m’a regardé regarder son torse et m’a dit « Tu masses ? ». J’ai massé. Staying Alive. Accroche-toi Poupée. L’anesthésiste qui nous dit juste « Chez nous, d’habitude, on les scope en fait… » Ah, une fibrilation. Je m’épuise à masser depuis 2 minutes pour rien. J’ai pris les palettes, je m’y suis cru pendant 15 secondes à étaler le gel et à charger. J’ai mis les contacts électriques sur la Poupée, en travers du cœur, « Tout le monde s’écarte ! Attention… On dégage !!! »

17h35 : Fin de la simulation. Ma collègue passe. « Alors c’est qui les meilleurs entre nous et les externes ? » dit une fille. « Franchement, c’est vous hein. » Avec binôme on se high five.

 

Acte 3 : Débriefing et débat ?

17h50 : Le prof revient. Il nous explique la physiopathologie de l’embolie amniotique (2e cause de mortalité maternelle en France, 25 cas par an) et sa prise en charge. Il reprend le tableau clinique et ses conséquences. Il revient aussi sur le concept de fibrillation et nous sort des vidéos prise au bloc opératoire. A 10 on le harcèle de questions, de commentaires. Je crois que c’est plus formateur que le cours de 2h que j’ai eu sur l’embolie amniotique en 4e année.

Pour la première fois, j’ai donc pu tester un serious game. Le prix de cette simulation est élevée (mobilise un chef et un interne d’anesthésie et un équipement spécialisé). Pour ouvrir un peu le débat, je vais revenir sur les points positifs et sur les points négatifs.

D’abord, le mauvais :

  • Le simulateur était placé dans une pièce minuscule, sur un brancard, avec un chariot d’urgence désorganisé.
  • Il manquait des choses pour simuler une patiente en travail : pas de son de monitoring (c’est étrange comme cela paraît choquant de nos jours de ne pas avoir ce son familier), pas d’utérus et pas de fœtus.
  • Poupée est moche. Vraiment moche. Irréaliste au possible. On a du mal à croire à un être humain.
  • Les articulations sont difficiles à faire bouger. J’ai mis du temps à lui mettre un simple brassard à tension parce que son bras était un peu bloqué.

Maintenant le bon :

  • La situation clinique est réaliste et le simulateur réagit à chaque prise de décision.
  • Le simulateur renvoie un feedback clinique appréciable malgré son manque de réalisme : lèvres qui bleuissent, iris qui réagissent ou non à la lumière,… inconsciente on peut lui ouvrir les yeux et réaliser un examen neurologique ou coter un Glasgow. On peut prendre son pouls, observer sa respiration…

J’ai l’impression d’avoir bien compris après cet ensemble simulation + débriefing. Je pense qu’il serait intéressant de faire un retour au simulateur une semaine ou deux plus tard, pour vérifier que l’expérience clinique a été efficace.

 

The Forge

Ma première fois a été violente et un poil décevante.
On m’a collé dans une salle carrelée, aux murs faïencés de vert, comme un cobaye, alors que je n’avais pas vraiment idée de ce que j’allais y faire ; avec une infirmière plus ou moins sympa et une patiente qui m’a regardé moi, mon badge et mes cheveux longs avec des yeux ronds. Je me souviens qu’elle était rousse, sympa et qu’elle m’a presque plus pris en charge que moi je ne l’ai fait. Après tout, elle avait déjà fait ça avant. Moi jamais.
Je crois que je ne peux qu’être d’accord avec @KnackieSF quand elle parle du quotidien des étudiants médicaux. Nous sommes sur une enclume et on nous donne forme avec un marteau. Je ne sais pas qui d’entre vous a déjà manqué un clou en le plantant, mais un coup de marteau ça fait mal.

3 ans plus tôt, le même, en plus chevelu

Je crois qu’un étudiant sage-femme doit faire parti des mieux préparé dans ce monde hostile de l’apprentissage médical.
Avant de nous lâcher dans la jungle équatoriale, les instructeurs sont assez cools pour nous donner le paquetage de base. Un couteau, un manuel d’instruction, quelques cours d’hygiènes, beaucoup de cours sur l’hôpital (dont les fameux cours sur la malveillance ou sur les incendies ; on a dit jungle) et quelques éléments de cliniques. Et puis ensuite, c’est un genre de remake d’Apocalypse Now. Les hélicoptères en moins, la musique en plus selon ce que vous écoutez sur votre baladeur.
« Bon alors on va te larguer au milieu de la jungle, hein ! Euh… *parasites* On a pleins d’animaux sauvages, voilà une liste de tes cibles. Je ne sais pas à quoi elles ressemblent mais tu trouveras, hein *parasites*… T’es intelligent, faut un concours pour arriver là où tu es, non ? Bon, ben… Bonne chance ! »
Le premier objectif de cette mission est de localiser le vestiaire. Il m’a fallut presque un an pour comprendre où je devais me changer. Les étudiants sages-femmes de deuxième année n’étant à l’époque pas admis dans le vestiaire normal, fréquenté par les années 3 à 5. J’ai survécu en me changeant ailleurs : vestiaire du bloc opératoire le plus souvent (en mettant mes affaires dans un placard de l’office alimentaire, avec les cafards et les souris), vestiaire infirmier parfois, sauf quand les infirmières décident qu’un mec n’a rien à y faire.

La première fois du reste de ta vie

Une fois changé, une infirmière m’a fait le tour avec beaucoup de gentillesse. « Salut, moi c’est [prénom] alors voilà à quoi ça ressemble une salle. » Elle m’a ensuite débité une série de choses à savoir, à retenir, à repérer. C’est rentré par une oreille et ça s’est mis en couche dans mon esprit avide avec une espèce de syncrétisme idiot : celui qui range les connaissances en mélangeant un peu tout. Il m’a fallut 2 ans pour y remettre de l’ordre.
Ensuite elle m’a embarqué pour m’occuper de ma première patiente en travail. Je me souviens d’elle, posée avec sa péridurale, attendant un deuxième enfant. Elle m’a regardé bizarrement, a ouvert deux yeux dans cette pièce aveugle pour dévisager l’étudiant sage-femme paumé que j’étais. L’infirmière a ignoré notre échange muet pour attraper un plateau et du matériel. « On va lui faire son Clamox, c’est à cause de son strepto B ». A tes souhaits. Je ne sais pas ce qu’est du Clamox(yl) ou un Strepto(coque) B, mais si tu veux ouais.
Et puis elle a tourné les talons, après avoir ajouté un pochon sur un truc avec plein d’autres pochons, et elle m’a laissé seul avec la patiente. Il s’en est suivi un dialogue mémorable.

« Bonjour, je suis [prénom, nom] et je suis étudiant sage-femme. »
« Bonjour », sourire
« Euh… », sourire
« … » silence gêné.

J’ai regardé la salle, son néon blafard, son chariot d’urgence et son lit d’obstétrique archaïque. Le battement lent de son pouls sur le saturomètre menait un jam d’enfer avec le bruit du RCF. Elle grimaça. Je me sentais con. J’ai essayé de lancer la conversation, en essayant de me mettre à sa place. C’est un premier ? Ah non ! C’est un deuxième ! Et le grand frère il a quel âge ? Il sait ce qui va se passer… Ah non, il a deux ans, il ne se rend pas compte. Elle m’a aidé à lui poser les bonnes questions, elle a commencé à parler d’elle et de son enfant. Et elle m’a posé des questions sur moi, sur mes études, sur la façon dont j’étais arrivé là. J’ai répondu en enjolivant un peu les réponses. A l’époque je n’étais même pas vraiment sûr moi-même. Je m’étais embarqué dans une série d’évènements qui s’étaient imbriqués. Maintenant je sais pourquoi je suis resté.

J’ai cédé ma place au père et je suis sorti.

A un moment la sage-femme est arrivée en trombe, a regardé la pendule, puis le couloir. Le genre « j’y vais-j’y vais pas » que j’ai appris à connaître. Elle a croisé mon regard, a regardé vers la salle et a presque crié « Les filles ! Je m’installe ! »
A cette époque j’avais pour les sages-femmes une espèce de crainte respectueuse. Elles me faisaient peur avec leur façon de foncer. Je suis un quasi sage-femme maintenant, la barrière n’est presque plus là que pour la forme.
Ce fut mon premier accouchement, celui qui fait peur, qui vrille, qui fait monter les larmes. Ce n’est pas le sang qui fait peur. D’un coup il apparait la conscience aigue que la femme en rose, petite et menue, est en train de déchainer son énergie pour aider un être humain à faire sortir un autre être humain. Une naissance quoi. D’un coup on devient fondu, presque bisounours. C’est mignon une naissance, c’est beau. L’infirmière m’a regardé avec son air de « Franchement ces étudiants sages-femmes, toujours pareil. »

Ici l’enfer, là le salut

La salle s’est figée pendant 15 secondes. Tout le monde était plus ou moins vidé.
Et d’un coup la sage-femme a dit « Je vais aller m’occuper de votre loulou ! » Elle a saisi l’enfant et est partie en trombe. Bleu, ne crie pas. C’était quoi déjà mes cours ? Apgar à 5 quelque chose ?
L’infirmière a mis la lumière à un endroit que la pudibonderie m’interdit de nommer. « Tiens regarde [cette vulve découpée], il faut qu’on vérifie que ça [saigne pas] ». Le père est sorti. Quand il a ouvert la porte on a entendu clairement un « On intube ! ».  Ma patiente rousse est devenue encore plus pâle.
Coluche : « Les phrases mal placées, rendent plus blanc que blanc ! »
La sage-femme est revenue dix minutes plus tard. Elle a dit à la maman, toujours aussi pâle, que son bébé allait bien, mais qu’il n’avait pas commencé à respirer tout seul et donc qu’elle avait dû l’aider un peu. Elle m’a regardé et m’a demandé « Elle s’est délivré ? ». J’ai cherché les menottes et j’ai répondu « Non, je ne crois pas ». Elle m’a dit « Bravo, c’est ça ! ». Elle a regardé la vulve, le cordon qui pendait avec sa Kocher au bout, puis elle a regardé la pendule. « Bon ben s’il est pas là, on va l’attendre hein. »
Un silence pesant s’est installé. La sage-femme patiente, face au cordon, les bras croisés.
Après 15 minutes elle a dit « Bon, ben il sort pas, je vais aller le chercher, hein ! » J’ai fait semblant de ne pas comprendre. Elle a pris des gants que je pensais jusqu’alors réservés aux vétérinaires. Elle a mis de la Bétadine partout et son avant bras a disparu dans la patiente. Elle a sorti le placenta en petit bout. J’ai senti qu’il y avait les petits bouts de mon petit-déjeuner qui avaient envie de sortir, eux-aussi. J’ai tenu bon, dans l’odeur d’urine, de liquide amniotique, de sang et d’iode.
Je me suis accroché et j’ai tenu le choc de mon premier coup de marteau.
*Klang*